woensdag 5 maart 2014

Wat is de ziekte van Kahler?



MULTIPEL MYELOOM / ZIEKTE VAN KAHLER


Multipel myeloom, in Nederland vaak ziekte van Kahler genoemd, is een aandoening waarbij er sprake is van een kwaadaardige woekering van plasmacellen. Deze woekering vindt plaats in het beenmerg en gaat met een scala van symptomen gepaard.
Om de ziekte te begrijpen is het belangrijk inzicht te hebben in de functie vannormale plasmacellen. Plasmacellen zijn cellen die normaal voorkomen in het beenmerg, maar ook elders in het lichaam, zoals in de darmen, de luchtwegen of de lymfklieren. De plasmacellen ontstaan uit voorloper witte bloedcellen, zogenaamde B-lymfocyten of B-cellen. 
Eenmaal uitgerijpt maken plasmacellen antistoffen, ook wel immuunglobulinen genoemd, die een belangrijke rol spelen in onze afweer. 
Elke plasmacel kan maar één type antistof maken. In ons lichaam worden duizenden verschillende soorten antistoffen aangemaakt door evenzoveel verschillende soorten plasmacellen. Dit mechanisme met zijn diversiteit zorgt ervoor dat wij normaliter goed beschermd zijn tegen de meeste soorten bacteriën of virussen. De antistoffen worden door de plasmacel uitgescheiden en komen in het bloed terecht. In het bloed kunnen ze bepaald worden door middel van het zogenaamde eiwitspectrum, een test waarbij het hele spectrum van antistoffen zichtbaar gemaakt kan worden.
Als er een overmaat ontstaat (een 'cloon') van maar één soort plasmacellen, ontstaat er ook een overmaat van één soort antistoffen. Dit wordt een monoclonaal eiwit, M-proteïne genoemd. Een oudere naam die nog veel gebruikt wordt is paraproteïne, wat letterlijk 'naast-eiwit' betekent. Het M-proteïne is in de test van het eiwitspectrum herkenbaar als een scherpe band. Artsen zeggen vaak dat Kahler-patiënten 'een band in het bloed hebben', waarmee ze bedoelen dat er een M-proteïne aantoonbaar is. Behalve dat het monoclonale eiwit in het bloed te zien is, worden er soms delen van (alleen de lichte ketens) in de urine aangetroffen. Hieraan is de naam van Bence-Jones-eiwit verbonden.
Normale en abnormale populatie van plasmacellen

Niet elk M-proteïne is kwaadaardig


Het komt vaak voor dat bij gezonde personen een geringe hoeveelheid M-proteïne wordt aangetroffen. Het is een fenomeen dat zelfs bij meer dan 10 tot 15 procent van de 70-plussers gezien wordt. Het wordt beschouwd als een vorm van disbalans in de afweerontwikkeling, zonder dat het wijst op een kwaadaardige aandoening. Hieraan is de mooie naam MGUS verbonden: monoclonal gammopathy of unknown significance. Als het om een heel geringe hoeveelheid gaat zonder dat een persoon klachten heeft, is het gerechtvaardigd om af te wachten. Mocht de hoeveelheid toenemen of mochten er wel klachten of andere symptomen zijn, dan is het noodzakelijk dat meer onderzoek gedaan wordt gericht op de aanwezigheid van bijvoorbeeld de ziekte van Kahler.

Hoe ontstaat het multipel myeloom en hoe vaak komt het voor?


Het is niet bekend hoe het multipel myeloom/de ziekte van Kahler kan ontstaan. Aangenomen wordt dat ergens in de ontwikkeling van voorlopercellen richting plasmacel fouten optreden die vervolgens aanleiding geven tot een ongecontroleerde groei van kwaadaardige plasmacellen.
De ziekte van Kahler is zeldzaam en wordt per jaar bij ongeveer 6 nieuwe patiënten per 100.000 inwoners in Nederland gezien. De ziekte komt niet bij kinderen voor en is typisch een aandoening van oudere volwassenen. De helft van de patiënten is ouder dan 65 jaar; de ziekte komt even vaak bij vrouwen als bij mannen voor.

Symptomen


De symptomen kunnen zeer divers zijn, variërend van nauwelijks afwijkingen tot zeer ernstige ziekteverschijnselen. Door de woekering van plasmacellen in het beenmerg kunnen de botten worden aangetast. Het beenmerg is immers aanwezig in de botten. De botaantasting kan bestaan uit algehele botontkalking (osteoporose), met daarbij het risico op botbreuken of wervelinzakking. Behalve diffuse botaantasting kunnen er ook plaatselijke myeloomhaarden ontstaan die vaak met botpijn gepaard gaan of zelfs tot spontane botbreukenkunnen leiden. Meestal zijn de aantastingen zichtbaar op gewone botfoto's (X-skelet), maar soms is een MRI-scan nodig om de aantasting zichtbaar te maken.
Bij de botaantasting kan kalk vrijkomen, wat leidt tot een verhoging van het kalkgehalte in het bloed (hypercalciëmie genoemd). Dit is een levensgevaarlijke aandoening waarbij patiënten eerst dorst hebben en te veel gaan plassen, vervolgens uitgedroogd raken, meestal met ernstige obstipatie, verward en versuft worden en nierbeschadiging ontwikkelen.
Door de beenmergaantasting, vooral als deze ernstig is, kan een tekort aan de normale bloedelementen optreden. Daarbij kan bloedarmoede ontstaan, met tevens een tekort aan witte bloedcellen (verhoogd risico op infecties) en een tekort aan bloedplaatjes (bloedingsneiging).
Tot slot maken de kwaadaardige plasmacellen factoren die de achtergebleven normale plasmacellen onderdrukken. Daardoor ontstaat een tekort aan normale antistofproductie (hypogammaglobulinemie) met een extra sterk verhoogd risico op infecties, vooral van de luchtwegen (longontsteking, neusbijholteontsteking).
Als het M-proteïnegehalte erg hoog is, kan er een hyperviscositeitssyndroomontstaan: een ziektebeeld veroorzaakt door een toegenomen stroperigheid van het bloed. Dit gaat meestal gepaard met sufheid, hoofdpijn, klachten van het gezichtsvermogen en kortademigheid bij inspanning.

Hoe wordt de diagnose gesteld?


Allereerst wordt met bloedonderzoek onderzocht of er een M-proteïne is, of de nierfunctie normaal is, hoe het kalkgehalte is en wat de waarden van de bloedcellen zijn. De urine moet nagekeken worden op de aanwezigheid van het Bence-Jones-eiwit. Als speciale testen (zie Stadiumindeling) moeten het bèta-2-microglobulinegehalte en het albuminegehalte gemeten worden.
Het belangrijkste onderzoek daarna is een beenmergonderzoek. Wanneer normaal beenmerg, na een beenmergpunctie verkregen, onder de microscoop bekeken wordt, is er sprake van een heel divers beeld waarin alle verschillende celsoorten gezien kunnen worden, waaronder ook enkele plasmacellen.  In het normale geval zal het percentage plasmacellen minder dan 5 procent zijn. Bij een infectie neemt het percentage toe, als uiting van versterkte afweer. Bij het multipel myeloom/de ziekte van Kahler zal het percentage echter nog veel hoger zijn, variërend van 20 tot soms wel meer dan 60 tot 70 procent. In dat laatste geval zal de normale bloedcelaanmaak ook in het gedrang komen, waardoor er een tekort ontstaat aan de normale bloedelementen.
Tegelijk met het beenmergonderzoek zal chromosomenonderzoek (cytogenetisch onderzoek) gedaan moeten worden, omdat eventuele afwijkingen op dit gebied belangrijk zijn voor de prognose en het eventuele behandelplan.
Gebruikelijk is om bij potentiële Kahler-patiënten skeletfoto's te maken van de botten om eventuele botaantasting en/of botontkalking zichtbaar te maken.
Botfoto's bij multipel myeloom

Stadiumindeling

Tot enige jaren terug werden Kahler-patiënten ingedeeld volgens de zogenaamde Salmon-en-Durie-classificatie, waarbij rekening gehouden werd met de hoogte van het M-proteïne- en Bence-Jones-eiwitgehalte, de aan- of afwezigheid van bothaarden, de aanwezigheid van bloedarmoede en een eventuele nierbeschadiging. Recent echter is de stadiumindeling veranderd:
Stadiumβ2-microglobuline (mg/l)Albumine (g/l)
I< 3.5≥ 35
IIgeen stadium I of III
III≥ 5.5

Behandeling van het multipel myeloom/de ziekte van Kahler



Er zijn verschillende manieren om de kwaadaardige cellen kwijt te raken. Hiertoe worden gerekend:
  • chemotherapie (melfalan, cyclofosfamide (endoxan), vincristine, adriamycine);
  • corticosteroïden, met name dexamethason en prednisolon;
  • bloedvatgroeiremmers (thalidomide, lenalidomide en pomalidomide);
  • eiwitafbraakremmers (bortezomib (velcade) of carfilzomib).
Wat de chemotherapie betreft, deze medicijnen zullen de kwaadaardige plasmacellen, myeloomcellen genoemd, doden, maar tijdelijk ook de gewone bloed- en beenmergcellen. Gelukkig zijn deze laatste meestal sterker dan myeloomcellen en zullen deze steeds tussendoor kunnen herstellen.
De zwaarte van de chemotherapie hangt af van de leeftijd van de patiënt. Patiënten ouder dan 65 jaar worden meestal behandeld met een combinatie van chemotherapie (bijvoorbeeld melfalan), dexamethason of thalidomide/lenalidomide. Hoe jonger, hoe intensiever de behandeling bij voorkeur zal zijn. Patiënten jonger dan 65 jaar krijgen kuren bestaande uit elke maand een infuusbehandeling (meestal een combinatie van bortezomib en cyclofosfamide of adriamycine en vincristine) en dexamethasontabletten. Na een aantal kuren (meestal drie tot vier) volgt een korte opname om voorbereidingen te treffen en stamcellen te verzamelen voor een autologe stamceltransplantatie.
Bij een stamceltransplantatie wordt een patiënt met een zeer hoge dosis chemotherapie behandeld. Het doel is om hiermee zoveel mogelijk myeloomcellen te doden, iets wat onvoldoende lukt met gewone chemotherapie. Door de hoge dosis zullen de eigen beenmerg- en bloedcellen blijvend beschadigd raken, maar daar is een oplossing voor, door de stamcellen, verantwoordelijk voor de beenmerg- en bloedcelvorming, van tevoren te verzamelen en in te vriezen. 
Wanneer de stamcellen verzameld zijn, volgt een langdurige opname van circa 4 weken, waarbij hoge doses melfalan worden toegediend gevolgd door teruggave van de eigen ingevroren stamcellen. Wanneer voldoende herstel is opgetreden en de patiënt weer naar huis kan, wordt een nabehandeling gestart met een onderhoudstherapie.

Wat als het multipel myeloom na de eerste behandeling opnieuw actief wordt?


Er zijn, zelfs na een vroegere stamceltransplantatie, nog veel mogelijkheden om de ziekte opnieuw te onderdrukken, ook al zal dat meestal geen genezing maar verlenging van de symptoomvrije periode betekenen. Als de transplantatie erg lang geleden heeft plaatsgevonden en als er nog stamcellen van de eerste periode overgebleven zijn, heeft het zin nog een keer de hoge dosis melfalan te geven en de transplantatie te herhalen. Maar er zijn ook meerdere andere opties, zoals bortezomib, combinaties met thalidomide, of lenalidomide. 

Waarom deze Blog?

De reden waarom ik deze blog heb aangemaakt is om iedereen die geïnteresseerd is in mijn ziekte, Multiple Myeloom ook wel genoemd de ziekte van Kahler, de mogelijkheid te geven om mijn behandeling te volgen.